Хронический панкреатит в стадии обострения, киста головки поджелудочной железы
. ЭКГ
. Эзофагогастродуоденоскопия
. УЗ-исследование органов брюшной полости
Данные лабораторных и дополнительных методов
Исследования
Общий анализ крови (04.03.07 г.)
ЦИС 9ю8 *109 .д (4ю0*109 .д -9ю0*109 .д)
КИС 3ю62 *1012 .д (3ю8*1012 .д -5ю8*1012 .д)
РПИ 120 п.д (120 п.д -160 п.д)
РСЕ 0.359 L l/l (0.36 L l/l -0.48 L l/l) 143 *109 /l (250*109 /l -300*109 /l) 0.118 fl (75 fl -95 fl) 333 g/l (300 g/l -380 g/l) 15.7% (11.5- 14.5)
MPW 8.1 fl (7.4 - 10.4)
PDW 12.2 % (10.0- 20.0)
Общий анализ крови (05.03.07 г.)
WBC 10.1 *109 /l (4.0*109 /l -9.0*109 /l)
RBC 3.99 *1012 /l (3.8*1012 /l -5.8*1012 /l)
HGB 135 g/l (120 g/l -160 g/l) 0.397 L l/l (0.36 L l/l -0.48 L l/l) 0.154 *109 /l (250*109 /l -300*109 /l) 100 fl (75 fl -95 fl) 340 g/l (300 g/l -380 g/l) 15.6% (11.5- 14.5)
MPW 8.1 fl (7.4 - 10.4)
PDW 15.3 % (10.0- 20.0)
COЭ 4 mm/H (4-12 mm/H)
Общий анализ мочи (5.03.07 г.)
Цвет желтый (соломенно- желтый)
Прозрачность прозрачная (прозрачная)
Относительная плотность 1022 (1018-1022)
Реакция кислая (нейтральная)
Белок 0.76 (отсутствует)
Глюкоза нет (отсутствует)
Эпителий единич. (единичный)
Лейкоциты 6-7 в п/з (2-4 в п/з)
Эритроциты 0-1 в п/з (0-1 в п/з)
Слизь много (отсутствует)
Биохимический анализ крови (05.03.07 г.)
Общий белок 77.4 г/л (65-85 г/л)
Мочевина 4.1 ммоль/л (2.5-8.3 ммоль/л)
Креатинин 67 ммоль/л (45-97 мкмоль/л)
Общий билирубин 12.1мкмоль (8.5-20.5 мкмоль/л)
АЛТ 46 Ед/л (20-40 Ед/л )
АСТ 49 Ед/л (20-40 Ед/л )
а-амилаза 1119 Ед/л (8-96 Ед/л)
Щелочная фосфатаза 117 Ед /л ( до 190 Ед/л )
Глюкоза 6.2 ммоль/л (3.5-6.0 ммоль/л)
Исследование на наличие антител к ВИЧ, RW, маркеров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs-антигену (05.03.07 г.)
Метод ИФА - антитела к ВИЧ не обнаружены.
HBs- антиген отрицательный.
ЭКГ (05.03.07 г.)
Ритм синусовый 90 ударов в минуту. Гипертрофия левого желудочка.
УЗ-исследование (05.03.07 г.)
Печень - не увеличена.
Правая доля 130 мм, левая доля 56 мм.
Контуры ровные.
Паренхима однородная, умеренной эхогенности.
Осудистый рисунок б/о
Внутрипечёночные протоки не расширены.
Холедох 8 мм.
Vena portae 10 мм.
Желчный пузырь:
Стенки 4 мм, 85*30 мм.
Просвет б/о.
Поджелудочная железа
Головка 50 мм, тело 18 мм, хвост 23 мм.
Контуры неровные. Паренхима неоднородна в области крючковидного отверстия.
Повышенной эхогенности, определяется гематома 50*49 мм.
Селезёнка не увеличена.
Контуры ровные, паренхима б/о.
Почки
Левая 93*54 см, правая 90*53 мм.
Расположение типичное. Контуры ровные, паренхима сохранна.
ЧЛС не расширена.
В брюшной полости свободной жидкости нет.
Заключение: образование головки поджелудочной железы (киста?), хронический холецистит.
Клинический диагноз
Основное заболевание: хронический панкреатит в стадии обострения.
Осложнение основного заболевания: киста головки поджелудочной железы.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 3 степени.
Обоснование диагноза
1) Жалобы: на интенсивные боли в подложечной области и левой подрёберной области, возникшие после приёма обильного количества копчёной и солёной пищи, алкоголя, тошнота, неукротимая рвота с прожилками крови.
2) Анамнестические данные: погрешности в диете, злоупотребление алкоголем.
) Данные лабораторных методов исследования: повышение уровня а-амилазы (1119 Ед/л).
) Данные инструментальных методов исследования: УЗ признаки поражения поджелудочной железы (увеличение размеров, повышение эхогенности, образование головки поджелудочной железы).