Этапы сестринского процесса
По своему клиническому значению информация, получаемая при интенсивном наблюдении, неоднородна по степени тревоги. С этой точки зрения различают текущие и настораживающие сведения, а также сигналы тревоги.
Текущие сведения: обычно не свидетельствуют о существенном изменении состояния пациента и функций его важнейших органов и систем, а потому, как правило, не требуют значительных изменений проводимой интенсивной терапии.
Настораживающие сведения: указывают на ухудшение функции тех или иных физиологических систем. Они могут быть предвестниками более тяжелых нарушений, представляющих серьезную опасность для жизни и нередко внезапно и бурно наступающих вслед за появлением настораживающих сведений. Например, у пациентов после СЛР, при появлении на экране монитора, признаков тахикардии или брадикардии, снижение оксигенации, А/Д и др.
Сигналы тревоги: являются поводом для немедленных энергичных действий, включая применение реанимационных мероприятий.
Сбор анамнеза всегда является важной функцией врача. Однако в условиях неотложной терапии получение достаточно полных анамнестических сведений обычно затруднено, так как пациент бывает не в состоянии давать ответы. Кроме того, на сбор сколько-нибудь полного анамнеза не бывает и времени, потому что требуется проведение неотложных мероприятий. В подобных условиях нередко используется прерывистый сбор анамнеза в промежутках между срочными лечебными мероприятиями из разговора с родственниками или изучения предъявленных медицинских справок, выписок, электрокардиограмм и т.д. В этом деле важную роль играет инициативная, опытная медицинская сестра, которая может оказать врачу действенную помощь в накоплении данных по анамнезу.
Большое значение приобретает аллергологический анамнез.
Таким образом, интенсивное наблюдение обеспечивает своевременность проведения соответствующих профилактических и лечебных мероприятий, необходимых для поддержания жизненно важных функций пациента.
2 этап. Постановка сестринского диагноза
Определение потребности и выявление проблем.
Целью сестринской диагностики является не диагностика заболевания, а выявление реакций организма больного на заболевание (боль, слабость, кашель, гипертермия и т. д.). Сестринский диагноз (СД), (в отличие от врачебного) постоянно меняется в зависимости от смены реакции организма пациента на болезнь. Одновременно один и тот же сестринский диагноз может ставиться при различных заболеваниях различным больным.
Сестринский диагноз - это описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на нарушение удовлетворения жизненно важных потребностей в связи с заболеванием или травмой, во многих случаях это - жалобы пациента.
Для постановки сестринского диагноза, мы должны определить, какие потребности были нарушены. Иерархию потребностей разработал Абрахам Маслоу, в форме пирамиды. В пирамиде выражены универсальные потребности в пяти уровнях (таб. №3 .)
Таблица №3 . Пирамида универсальных потребностей А. Маслоу.
В работе ПИТиР главной задачей является, обеспечение первых двух уровней потребностей, так как, основными потребностями считаются:
.Физиологические потребности, т.е, поддержание жизни деятельности организма (дышать, пить, есть, выделять, поддержание А/Д, пульса и др.)
.Потребности в сохранении физической безопасности (комфорт, поддержание температуры тела, сохранность целостности кожных покровов и др.).
Остальные потребности (общение, самоуважение, самореализация) можно отсрочить до более благоприятного времени, т.е., до полной стабилизации пациента, или перевода его в профильное отделение.
С целью повышения качества оказываемых сестринских услуг в отделении реанимации, с учетом сестринского процесса, необходимы целенаправленные действия сестры, направленные на решение нарушенных потребностей пациента. Проблемы пациента разделяют на: настоящие, потенциальные.
Настоящие проблемы - это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент.
Потенциальные проблемы - это проблемы, которые пока не существуют, но могут появиться с течением.
Полученные данные интерпретируются, медицинская сестра быстро выявляет проблемы пациента, выделяет приоритеты, определяет потенциальные проблемы, нарушение жизненных потребностей и ставит сестринский диагноз.
Так как в подавляющем большинстве случаев у пациентов выявляется несколько актуальных проблем, связанных со здоровьем, то для их решения и успешной помощи пациенту необходимо выяснить приоритет той или иной проблемы. Приоритет проблемы может быть первичным, вторичным и промежуточным.