История болезни ХОБЛ по бронхитическому типу III ст. Тяжелое течение, обострение. Диффузный пневмосклероз
Заключение - показатели в пределах нормы.
Анализ мокроты ( 30.09.11 г.)
Сероватая, вязкая. Лейкоциты: 10-20 в поле зрения, эритроциты: 0-1 в поле зрения, элементы бронха: 0-1 в поле зрения. Микобактерии туберкулёза не обнаружены. Грибы- умеренно, смешанная флора.
Спирометрия ( 7.10.11 г.)
Признаки дыхательной недостаточности II- III степени.
Рентгенография ОГК ( 28.09.11 г.)
На фоне повышенной пневмотизации легочной паренхимы определяются деформации легочного рисунка по ячеистому типу, усиление, сгущение его в нижних полях. Корни расширены. Подчёркнута междолевая борозда справа. Плевро- диафрагмальные спайки слева. Тень сердца расширена в поперечнике. Аорта склерозирована.
Признаки диффузного пневмосклероза.
ЭКГ от 07.10.11 ЧСС-77 уд. в мин.ЭОС не отклонена. ГЛЖ
ЭхоКГ от 29.10.11 ФВ-60%, Увеличение ЛП, ПП, ПЖ. Признаки атеросклероза аорты и АК. Расширение корня восходящего отдела аорты. Гипертрофия МЖП I ст. Вторичная легочная гипертензия I ст.
Дифференциальный диагноз
|
Реакция на сальбутомоловую пробу |
Увеличение ПСВ <15% |
Увеличение ПСВ >15% |
Увеличение ПСВ <15% |
|
Рентгенологическое иследование |
Легочной рисунок ячеистого типа |
Повышение прозрачности легких. признаки эмфиземы |
Наличие инфильтрата |
|
Мокрота |
Лейкоциты 10-20.Наличие элементов бронха |
Кристаллы Шарко-лейдена, спирали Куршмана,эозинофилия,слепки бронхиол.эозинофилы |
Лейкоциты 25-40 бактерии |
|
Курение в анамнезе |
Характерно |
Не характерно |
Возможно |
|
Кашель и одышка |
Постоянны, прогрессируют медленно |
Клиническая изменчивость появляется приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонная |
Постоянны и быстро прогрессируют присоединяется кашель с мокротой |
|
Наличие легочного сердца |
Характерно при тяжелом течении |
Не харатерно |
Не характерно |
|
Признак Заболевание |
ХОБЛ |
Астма |
пневмония |
На основании данного дифференциального диагноза можно верицировать следующий заключительный клинический диагноз:
Основное заболевание: ХОБЛ по бронхитическому типу III ст. тяжелое течение, обострение Диффузный пневмосклероз. ЛН I .
Осложнения основного заболения:
Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Диффузный кардиосклероз. Постоянная нормосистолическая форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III ст., 1 степени, риск 4. СН II А с сохраненной систолической функцией ЛЖ сердца. Состояние после ОНМК(2000 г.).
Лист назначения
Диета стол №10
Режим палатный
Серетид дискус (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) по 2 ингаляции 2 раза/сут.(8:00; 20:00)
Моксифлоксацин 0,4 по 1 таб. в сутки
Спирива 18 мкг по 1капсуле утром ингаляционно
Бромгексин р-р 4мг/5мл раствор следует разбавить дистиллированной водой 1:1 и нагреть до температуры тела. 2 р.д. по 4 мл
Беротек в случае приступа удушья
0.2 мг ингаляционноесли после первой ингаляции не наступает положительная динамика через 5 минут повторить
Липразид 10мг по 1 таб 1 раз в день
кардиомагнил-форте по ½ таблетке утром чрез 20 минут после еды