Острый стенозирующий ларинготрахеит
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: не наблюдается.
Участие крыльев носа: нет. Одышка: нет.
Аускультация легких: дыхание жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера.
Органы кровообращения: пульс 118 удовлетворительного наполнения.
Границы относительной сердечной тупости: верхняя - 2 ребро, левая - 1см кнаружи от СКЛ, правая - 1см от правого края грудины.
Аускультация сердца: тоны ритмичные, средней громкости.
Органы пищеварения и брюшной полости:
· слизистая рта: розовая, чистая,
· своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены,
· зубы: соответствуют возрасту.
Жидкости в брюшной полости нет.
Печень, селезенка не увеличены, безболезненны при пальпации.
Отеков нет.
Мышечная система: хорошо развита.
Лимфатические узлы: не увеличены.
Костная система и суставы: без видимых деформаций.
Со стороны мочеполовой системы изменений нет. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов изменений не наблюдается.
Менингиальных симптомов нет.
Органы чувств без патологии.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ДИАГНОЗЕ
На основании жалоб, данных анамнеза заболевания и объективного осмотра ставим:
Основной диагноз - Острый стенозирующий ларинготрахеит
Осложнение - стеноз гортани I степени
Сопутствующий - острый ринофарингит
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ОАК
ОАМ
ренгенограмма органов грудной клетки
кал на яйца глист.
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ОАК от 14.11.11
Гемоглобин 121
Эритроциты 4,2
ЦП 0,8
Палочкоядерные 8,4
Сегментоядерные 71
Моноциты 6
Лимфоциты 19
СОЭ 8
Заключение: анализы в пределах нормы.
ОАМ от 14.11.11
Плотность 1010
Прозрачная
Белок отриц
Эпителий ед. в п/з
Лейкоциты 1-2 в п/з
Заключение: анализы в пределах нормы.
Ренгенограмма органов грудной клетки. от 14.11.11
Легочные поля прозрачны. Корни структурированы.
Кал на яйца глист: отрицательный.
Дневники
|
Дата температура тела, частота пульса, ЧД |
Объективный статус |
Назначения |
|
15.11.11 Т 390С ЧСС116 ЧДД 32 |
Состояние средней степени тяжести за счет синдрома интоксикации, стеноза гортани. Отмечается повышение температуры тела до 390С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены Умеренный малопродуктивный кашель, сохраняется осиплость голоса, одышки нет, дыхание через нос затруднено. В легких дыхание жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера. Аппетит снижен. Тоны сердца ритмичные, средней громкости. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Со стороны других органов изменений нет. |
1. Стол №15, режим 4-1 2. Цефазолин 700х2раза в/м 3. Амбро 2,5 мл 3 раза 4. Парацетамол 1/3 т per os 5. Ингаляции гидрокортизоном и адреналином №3 6. УВЧ гортани. |
|
16.11.11 Т 36,80С ЧСС 122 ЧД 26 |
Состояние средней степени тяжести за счет синдрома интоксикации. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены Умеренный малопродуктивный кашель, сохраняется осиплость голоса, одышки нет, дыхание через нос свободное. В легких дыхание жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера. Аппетит снижен. Тоны сердца ритмичные, средней громкости. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Со стороны других органов изменений нет. |
1. Стол №15, режим 4-1 2. Цефазолин 700х2раза в/м 3. Амбро 2,5 мл 3 раза 4. Ингаляции гидрокортизоном и адреналином №3 5. УВЧ гортани. |
|
17.11.11 Т 36,60С ЧСС 118 ЧД 26 |
Состояние с положительной динамикой. Аппетит улучшается. Голос проводится лучше. Одышки нет, кашель беспокоит реже, стал продуктивным. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, средней громкости. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Со стороны других органов изменений нет. |
1. Стол №15, режим 4-1 2. Цефазолин 700х2раза в/м 3. Амбро 2,5 мл 3 раза 4. Ингаляции гидрокортизоном и адреналином №3 5. УВЧ гортани. |
|
18.11.11 Т 36,60С ЧСС 120 ЧД 28 |
Состояние с положительной динамикой. Аппетит хороший. Голос проводится лучше. Одышки нет, кашель беспокоит реже, стал продуктивным. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, средней громкости. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Со стороны других органов изменений нет. |
1. Стол №15, режим 4-1 2. Цефазолин 700х2раза в/м 3. Амбро 2,5 мл 3 раза 4. Ингаляции гидрокортизоном и адреналином №3 5. УВЧ гортани. |